Bệnh suy tủy xương: Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị

Trong những năm gần đây, việc điều trị bệnh suy tủy xương đã có nhiều tiến bộ. Nhiều bệnh nhân đã được kéo dài cuộc sống trên 5 năm và có một số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. Suy tủy xương là một bệnh cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, do vậy còn có nhiều phương pháp điều trị khác nhau.

Bệnh suy tủy xương là gì?

Suy tuỷ xương là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi.

Bệnh suy tủy xương được Paul Ehrlich mô tả đầu tiên vào năm 1888 ở một bệnh nhân nữ trẻ có sốt, thiếu máu nặng đã tử vong vì thiếu máu. Các xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân giảm hồng cầu và bạch cầu hạt trầm trọng. Việc khám nghiệm tử thi cho thấy tủy xương rất nhiều mỡ và rất nghèo tế bào và căn nguyên của bệnh vẫn chưa hề được biết đến.

Tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương

Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là tương đương nhau. Bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng chủ yếu ở hai nhóm tuổi 15-20 và 65-70. Tỉ lệ mắc bệnh ở Pháp và Mỹ khoảng 2/1 triệu dân/năm; Israel 8/1 triệu dân/năm. Tỷ lệ mắc bệnh ở quần thể người châu Á cao gấp 2 lần người châu Âu.

Nguyên nhân gây ra bệnh suy tủy xương

Suy tủy xương bẩm sinh

• Bệnh Fanconi

Bệnh do Fanconi miêu tả năm 1927 từ 3 anh em trong 1 gia đình. Đây là bệnh di truyền lặn liên quan đến bất thường sắc tố da, người thấp, ngón cái bất thường, suy thận. Gần đây các tác giả đã phát hiện đột biến gen đặc hiệu trong thiếu máu Fanconi nằm trên nhiễm sắc thể số 9.

Tế bào tủy và số lượng hồng cầu bình thường cho đến 5 – 10 tuổi, sau đó tủy trở nên suy giảm.

Phần lớn bệnh nhân Fanconi không đáp ứng với ATG hay cyclosporin A, nhưng có đáp ứng tốt với androgen. Bệnh nhân tử vong ở tuổi 10 – 20 tuổi khi suy tủy ngày càng nặng hoặc 10 % chuyển thành lơ xê mi.

• Loạn sản sừng bẩm sinh:

Bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể X do đột biến gen DKC1 hoặc di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen TERC. Biểu hiện suy tủy xương xuất hiện ở giai đoạn đầu thời kỳ trưởng thành với những bất thường về sắc tố da, niêm mạc và móng kém phát triển.

• Hội chứng Shwachman-Diamond:

Do đột biến gen SBDS. Biểu hiện giảm 2 hoặc cả 3 dòng ngoại vi kết hợp với suy tuyến tụy và ỉa mỡ. Bệnh có thể chữa khỏi bằng ghép tế bào gốc đồng loài.

• Các hội chứng di truyền bẩm sinh hiếm gặp kết hợp với suy tủy xương khác.

Suy tủy xương thứ phát

• Do thuốc:

– Nhiều loại thuốc gây suy tủy xương nhưng nguyên nhân do dùng chloramphenicol là hay gặp nhất. Chloramphenicol là một nitrobenzen được giới thiệu vào năm 1948 và được sử dụng rộng rãi trong những năm 50 và 60.

Nguy cơ bệnh suy tủy xương ở người được điều trị bằng chloramphenicol là 1/200000 dân cao hơn 10 – 50 lần ở người dân bình thường.

– Thuốc phòng sốt rét: quinacrin (Atbrine) đã được dùng cho binh lính Mỹ ở chiến trường Nam Thái Bình Dương và châu Á từ năm 1943 – 1994 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của binh lính Mỹ ở vùng này là rất cao 7-28 người/1 triệu dân/năm.

– Thuốc chống ung thư như cyclophosphamid, vincristin, 6MP, methotrexat v.v… đều gây giảm bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu, gây suy tủy.

– Thuốc chống viêm non steroid cũng gây suy tủy xương đặc biệt là muối vàng.

– Một số thuốc chống lao.

– Thuốc đái tháo đường.

– Thuốc chống động kinh, co giật.

• Do hoá chất:

– Benzen là chất đầu tiên có liên quan đến bệnh suy tủy xương. Mặc dù biết đây là chất độc nhưng benzen vẫn được sử dụng rộng rãi như là một dung môi. Đây là hoá chất không thể thiếu được trong sản xuất hàng da, cao su và được sử dụng rộng rãi trong ngành đóng giầy. Điều này dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương của công nhân ngành công nghiệp này là rất cao.

– Thuốc trừ sâu DDT cũng có liên quan tới bệnh suy tủy xương.

– TNT đã được ghi nhận gây suy tủy xương ở những công nhân sản xuất có phơi nhiễm.

– Thuốc bảo vệ gỗ (Lindame) được hòa với PCP (pentachlorophenol), một chất hydrocarbon bị oxy hoá được sản xuất để bảo vệ gỗ: thuốc này cũng gây ra bệnh suy tủy xương.

– Thạch tín vô cơ.

– Chì.

– Phóng xạ: Tổng số nhiễm vào cơ thể từ 100 – 250 rad (1 – 2,56 GY ) sẽ dẫn đến hội chứng dạ dày ruột non nhưng phần lớn đều hồi phục. Với liều lượng 4,5 GY sẽ gây nên suy tủy xương.

• Do nhiễm trùng:

Do nhiễm virus:

– Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị viêm gan đã ổn định thì sau 4-12 tuần người ta phát hiện ra bệnh suy tủy xương. Khoảng 10% các ca suy tủy xương xảy ra sau 1 năm bị viêm gan. Trên thực nghiệm virus viêm gan có thể gây hoạt hoá các tế bào T độc để giải phóng các cytokin có tác dụng ức chế quá trình tạo máu ở tủy xương.

– Virus Epstein – Barr đã bị coi là nguyên nhân gây bệnh suy tủy xương. Bệnh thường xuất hiện ngay sau 4 – 6 tuần bị nhiễm virus. Virus E-B được phát hiện trong tế bào tủy nhưng chưa biết chắc chắn có phải suy tủy là do ảnh hưởng trực tiếp hay chỉ là phản ứng miễn dịch của chủ. Một số bệnh nhân đã phục hồi sau khi điều trị với ATG (Anti thymocyte globumin).

– B19 parvovirus gây suy dòng hồng cầu, giảm hồng cầu lưới. Bệnh sinh của parvovirus B 19: Trong nhiễm virus các biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào cân bằng giữa virus và tế bào đích ở tủy xương. Parvovirus B 19 xâm nhập vào tế bào hồng cầu và nhân lên trong tế bào gây phá vỡ hồng cầu. Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch bệnh ổn định.

– Các bác sĩ đã ghi nhận một số bệnh nhân nhiễm HIV bị suy tủy xương. Ở những bệnh nhân này tế bào tủy nghèo có thể là do sự ngăn chặn tạo máu của virus và do sử dụng nhiều loại thuốc để kiểm soát sự nhân đôi của virus.

• Các nguyên nhân khác gây ra bệnh suy tủy xương:

– Do viêm khớp: bình thường bệnh nhân viêm khớp không liên quan đến suy tủy xương. Một nghiên cứu gần đây ở Pháp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương ở bệnh nhân viêm khớp cao gấp 7 lần bình thường. Tuy nhiên, nghiên cứu chưa khẳng định được là bệnh suy tủy xương có liên quan trực tiếp đến viêm khớp hay liên quan đến những thuốc sử dụng điều trị viêm khớp.

– Suy tủy ở người có thai: Thường gặp ở phụ nữ đang mang thai tháng thứ 4 hoặc tháng sắp đẻ, cơ chế chưa rõ ràng, thường bệnh nhân lặp lại trong những lần mang thai sau.

– Suy tủy ở người có u tuyến ức .

– Suy tủy ở người có tuyến giáp to, sau khi cắt bướu tuyến giáp thì hết suy tủy.

– Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm: do màng hồng cầu rất nhạy với bổ thể dễ gây nên tan huyết. Bệnh xếp vào tan máu nhưng hiện nay người ta cũng tìm thấy tổn thương tế bào gốc và có biến chứng suy tủy xương.

Triệu chứng của bệnh suy tủy xương

– Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu:

+ Da xanh.

+ Niêm mạc nhợt.

+ Lòng bàn tay trắng bệch.

+ Móng tay nhợt có khía, dễ gãy.

+ Hồi hộp, đánh trống ngực, hoa mắt chóng mặt.

+ Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng.

+ Nếu tình trạng thiếu máu nặng, bệnh nhân có thể ngã, ngất xỉu khi gắng sức.

– Hội chứng xuất huyết:

Đặc điểm xuất huyết mang tính chất do giảm tiểu cầu. Tuỳ theo mức độ tiểu cầu giảm mà bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết dưới da, niêm mạc, có thể xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết não, màng não v.v… Đôi khi tiểu cầu giảm dưới 10 x10⁹/lít, bệnh nhân vẫn chưa có xuất huyết.

– Hội chứng nhiễm khuẩn:

Bệnh nhân có thể có sốt và biểu hiện nhiễm trùng cơ quan khác như viêm mũi họng, viêm phổi, viêm da mô mềm hoặc nhiễm khuẩn huyết.

– Hiếm khi thấy gan, lách, hạch to trong suy tủy xương.

Điều trị suy tủy xương

Trước những năm 80, bệnh suy tủy xương có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng nặng. Trong nhiều năm gần đây, việc điều trị suy tủy xương có nhiều tiến bộ. Nhiều bệnh nhân đã được kéo dài cuộc sống trên 5 năm và có một số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. Suy tủy xương là một bệnh cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, do vậy còn có nhiều phương pháp điều trị khác nhau.

BSCKII. Phan Quang Hòa, Trưởng khoa Bệnh máu lành tính hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh suy tủy xương

Điều trị bằng ức chế miễn dịch

• Corticoid: Là thuốc cổ điển nhất

Liều dùng 1 mg – 1,5mg / kg trọng lượng cơ thể.

Prednisolon 5mg x 8 – 12 viên / ngày. Điều trị tấn công liên tục 3 – 4 tuần sau đó giảm liều. Liều duy trì 0,5 – 1 mg / kg, duy trì từ 3 – 6 tháng.

Nếu bệnh nhân không uống được phải dùng bằng đường tiêm.

Depersolon, 30mg x 2 ống / ngày. Tiêm tĩnh mạch.

Hoặc methylprednisolon (Solumedrol) 40mg x 1-2 ống/ngày. Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

Tác dụng phụ: Có thể gây xuất huyết đường tiêu hoá, giữ nước, hạ K+ huyết, đái tháo đường, loãng xương…

• ATG (Anti thymocyte globulin), hoặc ALG (Anti lymphocyte globulin):

ATG và ALG có tác dụng ức chế tế bào lympho T độc.

Liều lượng: 15 – 40 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, trong 4 ngày. Tỷ lệ đáp ứng là khoảng 33%, khi dùng ATG hoặc ALG cần điều trị phối hợp với prednisolon với liều 40 – 60 mg/ngày, kéo dài 2 tuần để tránh các phản ứng của thuốc.

Tác dụng phụ của ATG hoặc ALG: hay gây phản ứng như sốt, mẩn mày đay, ngứa, ban đỏ, đau khớp, sốc phản vệ.

• Cyclosporirì A (Neoral) 100mg:

Bản chất là: Lipophilic cyclic polypeptid, lấy từ một loại nấm và được phát hiện từ năm 1972.

Tác dụng: Cyclosporin A có tác dụng chọn lọc lên tế bào T bằng cách ngăn chặn sự trưởng thành và làm giảm các cytokine sinh ra trong tuyến ức và trong máu.

Liều lượng: 10-12 mg/kg/ngày điều trị kéo dài 6 – 8 tháng.

Tác dụng phụ ít hơn so với ATG: có thể làm tăng men gan, bilirubin, huyết áp,đường huyết… Do đó, cần có sự kiểm tra, theo dõi chức năng gan và các chỉ số sinh hoá khác.

Theo một số nghiên cứu cho thấy, điều trị ATG +Cyclosporin A + prednisolon liều thấp có hiệu quả hơn hẳn nếu chỉ điều trị các thuốc trên đơn độc, có thể đáp ứng tới 60-70% nhưng tỉ lệ này giảm dần ở bệnh nhân lớn tuổi.

• Cyclophosphamid liều cao 50mg/kg/ngày trong 4 ngày:

Chủ yếu tác dụng lên lympho B hơn lympho T. Có tác dụng ức chế miễn dịch, chống thải ghép do đó chỉ dùng trong chuẩn bị ghép tủy.

Tác dụng phụ: gây rụng tóc, buồn nôn giảm bạch cầu, độc cho tủy. Do vậy, Cyclophosphamid liều cao ít được dùng cho điều trị suy tủy xương.

Ghép tủy xương hoặc tế bào gốc máu ngoại vi

– Điều kiện để ghép tế bào gốc: Bệnh nhân phải có người cho phù hợp về hệ thống HLA, có thể cùng huyết thống hoặc không.

– Ngày nay, bằng kỹ thuật gạn tách tế bào (cytopheresis) có thể loại trừ được tế bào lympho trong dịch ghép, hạn chế được biến chứng ghép chống chủ.

– Phương pháp ghép tế bào gốc máu cuống rốn. Thuận lợi cơ bản là tỷ lệ tế bào gốc máu cuống rốn cao (0,5 – 1% tế bào có nhân), tế bào lympho máu cuống rốn là loại non chưa thành thục về miễn dịch nên hạn chế được nguy cơ thải ghép. Tuy nhiên số lượng ít chỉ đủ ghép cho bệnh nhi.

Tư vấn về tế bào gốc máu dây rốn và ghép tế bào gốc

Cắt lách

– Ở người trưởng thành, lách có chức năng sinh kháng thể tham gia đáp ứng miễn dịch. Ngoài ra, lách còn là nơi tiêu huỷ những tế bào hồng cầu, tiểu cầu già cỗi, mất chức năng.

– Ở bệnh nhân suy tủy, lách có khả năng sinh kháng thể hoạt hoá T độc, ức chế khả năng sinh máu ở tủy xương. Cắt lách cho bệnh nhân suy tủy xương chưa rõ nguyên nhân sẽ có tác dụng kéo dài đời sống hồng cầu, làm tăng số lượng tiểu cầu vì không còn nơi tiêu huỷ. Ngoài ra, còn có tác dụng làm giảm lượng kháng thể hoạt hoá T độc, do vậy tủy được giải phóng, khả năng sinh máu ở tủy được phục hồi.

– Tiêu chuẩn cắt lách cho bệnh nhân suy tủy xương:

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tủy xương chưa rõ nguyên nhân.
• Tỷ lệ TCD4/TCD8 < 1.
• Điều trị > 6 tháng không có hiệu quả.
• Không mắc các bệnh mạn tính cản trở cho phẫu thuật.
• Tuổi < 40.
• Kết quả ổn định được khoảng 50% các trường hợp.

Điều trị kích thích sinh máu

• Androgen có tác dụng kích thích sinh erythropoietin.

Testosteron 25mg X 2 ống / ngày. Tiêm bắp sâu. Dùng kéo dài 3-»6 tháng.

Andrion viên: 40mg X 2 viên / ngày. Tác dụng phụ như mọc râu ở nữ, mọc trứng cá, giữ nước v.v…

• Erythropoietin:
• GM – CSF (yếu tố tăng trưởng dòng bạch cầu): Neupogen hoặc Leucomax.

Điều trị hỗ trợ

• Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dưới 80 g/1.
• Truyền khối tiểu cẩu khi có chảy máu hoặc khi tiểu cầu dưới 10G/1. Cần hạn chế truyền tiểu cầu vì dễ gây ra kháng thể kháng tiểu cầu.
• Truyền khối bạch cầu khi có nhiễm trùng và số lượng bạch cầu hạt trung tính dưới 0,5 G/l. Không truyền dự phòng khi chưa có nhiễm trùng.
• Điều trị các biến chứng do thuốc điều trị như tăng huyết áp, tăng đường huyết, loét dạ dày, rối loạn điện giải…

Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc 

Chăm sóc người bệnh suy tủy xương

• Chăm sóc chống nhiễm trùng: Bệnh nhân nên được nằm phòng sạch, thoáng, đảm bảo nhiệt độ phù hợp, hạn chế nằm ghép. Nên đeo khẩu trang khi ra môi trường bên ngoài. Bệnh nhân không nên ra ngoài trời khi nhiệt độ thấp vào sáng sớm hay tối muộn để tránh bội nhiễm phổi.
• Vệ sinh răng miệng: Nên dùng bàn chải mềm để tránh gây chảy máu chân răng, lợi và niêm mạc miệng.
• Chăm sóc xuất huyết: Khi tiểu cầu thấp và có xuất huyết nên hạn chế đi lại, nghỉ ngơi tại giường. Ăn thức ăn mềm, không ăn thức ăn cứng có khả năng gây chảy máu niêm mạc trong miệng, không dùng tăm xỉa răng.
• Chăm sóc thiếu máu: Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tốt nhất là có người dìu khi thiếu máu nặng. Người bệnh không nên tham gia các hoạt động thể dục thể thao hoặc sinh hoạt tốn nhiều sức.
• Bệnh nhân nên tuân thủ đúng theo lịch hẹn khám của bác sỹ điều trị, không nên tái khám quá hẹn để tránh hiện tượng thiếu máu nhiều. Khi có các biểu hiện bất thường như sốt, chảy máu, mệt mỏi khác thường nên đi khám lại ngay.
• Cho đến hiện tại vẫn chưa có phương pháp hoặc thuốc Đông y nào chứng minh được tính hữu hiệu trong điều trị suy tuỷ xương nên phương pháp điều trị này không được khuyến cáo cho người bệnh.

Chế độ dinh dưỡng dành cho người bệnh suy tủy xương

• Chế độ ăn của bệnh nhân phải đảm bảo vệ sinh mức cao nhất để tránh nhiễm trùng nên. Thức ăn nên được nấu chín và không để tồn lưu quá thời gian cho phép. Người bệnh nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu.
• Chế độ ăn nên cân đối về dinh dưỡng. Tránh ăn quá nhiều muối, mỡ và tinh bột do trong quá trình điều trị có sử dụng corticoid có nguy cơ tăng cân và các dụng phụ khác.
• Hạn chế thức ăn chứa nhiều sắt như các loại thịt đỏ, rau có màu xanh đậm. Nên sử dụng các loại thịt trắng, rau có màu đỏ, trắng hoặc vàng.

Khoa Bệnh máu lành tính

Viện Huyết học – Truyền máu TW