Người bệnh Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) có thể mang thai không?

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt thường được biết đến là căn bệnh của người cao tuổi, với độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là từ 55 – 65 tuổi ở các nước phát triển, tuy nhiên ở các nước đang phát triển thì độ tuổi này trẻ hơn từ 10 -15 năm. Đặc biệt trong đó có đến 37% số người mắc tại thời điểm chẩn đoán ở trong độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ mang thai hàng năm liên quan đến người bệnh CML là 1/100.000 ca mang thai (Trong 100.000 ca mang thai sẽ gặp 01 ca bệnh CML mang thai) [1], [2], [3],[4].

Việc quản lý tình trạng mang thai trên người bệnh CML là một thách thức, do những tác động của các thuốc ức chế Tyrosine kinase (TKIs) tới mẹ và thai nhi.

Ảnh hưởng của các thuốc TKIs đến quá trình mang thai của phụ nữ

Có 10 – 20 % người mẹ tiếp xúc với TKIs trong 3 tháng đầu sẽ dẫn đến sảy thai tự nhiên, sinh non hoặc gặp các vấn đề về thai nhi như dị tật xương, bất thường mô mềm (đặc biệt liên quan đến hình thành mạch máu và cơ quan) [1],[2],[3].

Cũng trong 1 tổng kết khác theo cơ sở dữ liệu của Hội Lơ xê mi Châu Âu (ELN) về việc điều trị TKIs ở 13 quốc gia với 305 ca mang thai ở 234 người bệnh nữ CML [5]. Kết quả ghi nhận: 

• Số người bệnh chuyển dạ bình thường là 234 (77%); đình chỉ thai có chủ ý là 42 (14%), sẩy thai tự nhiên là 21 (7%), và không rõ kết quả 8 (2%). 
• Số người bệnh chuyển dạ đủ tháng là 141(75%).
• Trong số 233 trường hợp trẻ sinh ra có 4 trẻ phát hiện bất thường bẩm sinh được ghi nhận (1,7%): đa ngón, dị tật tim bẩm sinh… nhưng không có dị tật nào nghiêm trọng hoặc gây nguy hiểm tính mạng.

Cơ chế nào khiến các thuốc ức chế TKIs có thể gây sảy thai và dị tật cho thai nhi?

Đó là do 3 nguyên nhân chính sau:

• Thuốc gây ảnh hưởng tới sự trao đổi mẹ con thông qua chức năng của nhau thai, gây ức chế tăng sinh mạch máu của bánh rau dẫn tới giảm lượng máu nuôi cũng như giảm lượng oxygen tới thai nhi, qua đó rối loạn hình thành cơ quan và chậm tăng trưởng.
• Thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến sự tăng trưởng cũng như biệt hóa của thai nhi.
• Thuốc gây hiện tượng chết theo chương trình, dẫn đến tổn thương mô và rối loạn hình thành cơ quan (Một quá trình tự miễn dịch được lập trình bình thường sẽ để tiêu diệt những tế bào già cỗi, mất chức năng trong cơ thể. Nhưng với người bệnh CML thì quá trình này sẽ bị rối loạn, thuốc TKIs ngoài tiêu diệt những tế bào ung thư sẽ tiêu diệt cả những tế bào bình thường).

Qua đây có thể thấy, tuy tỷ lệ gặp không cao nhưng vẫn có nguy cơ gây dị tật hoặc sảy thai tự nhiên ở phụ nữ CML mang thai khi dùng thuốc TKIs.

Vì thế nên hạn chế hoặc ngừng uống thuốc trong 3 tháng đầu, tốt nhất là nên ngừng TKIs trong quá trình mang thai.

Tuy nhiên nếu cần thiết thì Imatinib và Nilotinib có thể được cân nhắc do ít đi qua nhau thai, không sử dụng Dasatinib ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ do có tỷ lệ mắc các bất thường ở thai nhi cao nhất [6],[7], [8], [9].

Ít có bằng chứng về Bosutinib; chưa có báo cáo về Ponatinib và Asciminib về ảnh hưởng của những thuốc này lên quá trình mang thai ở phụ nữ.

Người bệnh CML có thể mang thai, sinh con không?

Theo khuyến cáo của Hội Lơ xê mi Châu Âu (ELN) và Mạng lưới ung thư thế giới (NCCN), với những người bệnh sau quá trình dùng thuốc TKIs và đã đạt được tình trạng lui bệnh đáp ứng phân tử sâu (MMR) duy trì ít nhất từ 12 – 24 tháng, thì có thể tạm ngừng thuốc TKIs và mang thai [6],[7], [8], [9].

Với những trường hợp mới dùng thuốc hoặc chưa đạt được tình trạng lui bệnh lý tưởng như đã nói ở trên thì việc ngừng thuốc để mang thai sẽ kèm nguy cơ bệnh tiến triển. Những trường hợp này, bác sĩ sẽ tư vấn tạm trì hoãn việc mang thai để ưu tiên kiểm soát bệnh, có thể cân nhắc chuyển thuốc thế hệ sau để đạt được đáp ứng sâu hơn.

Các biện pháp hỗ trợ ở phụ nữ lớn tuổi có thể kể đến như: kích trứng, tạo phôi, cấy phôi để giảm thời gian nghỉ TKIs.

Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 1 nửa số người bệnh mất MMR vẫn giữ được đáp ứng về di truyền (CCyR) và có thể kiểm soát được tình trạng mang thai trong suốt thai kỳ mà không cần can thiệp gì [10].

Ảnh hưởng của các thuốc TKIs đến khả năng sinh sản của nam giới

Một đánh giá có hệ thống được tác giả Abruzzese và cộng sự thực hiện năm 2020 trên 428 trường hợp mang thai từ 374 ông bố không ngừng điều trị TKIs trước khi thụ thai. Kết quả đánh giá đã nhận thấy: tỷ lệ dị tật ảnh hưởng trung bình là 2,5% số trẻ sinh sống, tương đương với tỷ lệ và các loại dị tật hay gặp trong cộng đồng dân số nói chung [4].

Cũng theo khuyến cáo của ELN và NCCN [6],[7], [8], [9] thì: 

• Liệu pháp TKIs ít ảnh hưởng đến một số nội tiết tố nam, không tác động xấu đến khả năng sinh sản của nam giới, tỉ lệ sẩy thai hoặc dị tật thai nhi không tăng ở bạn tình nữ của người bệnh nam khi điều trị TKIs.

• Nếu có kế hoạch sinh con, người bệnh nam được khuyến cáo không cần ngưng điều trị Imatinib hoặc TKIs thế hệ hai.

• Nếu người bệnh vẫn lo ngại thì có những lựa chọn liên quan đến ngân hàng tinh trùng (có thể tiến hành lưu trữ tinh trùng trước khi điều trị thuốc TKIs).

ThS. Bs. Nguyễn Thu Chang

Khoa Điều trị hóa chất

Viện Huyết học – Truyền máu TW

Tài liệu tham khảo:

1. CML, chronic myeloid leukemia, Hoglund M, et al. Ann Hematol 2015, Supp2:S241–7. 

2. Abruzzese E, et al. Eur J Haematol 2019;102:197–9; 

3. Hochhaus A. Leukemia 2020:34;966–84;

4. Abruzzese E, et al. Ther Adv Hematol 2020;11:1–13; 

5. E, Turkina, A, Rea, D, et al. Pregnancy outcome in female patients with chronic myeloid leukemia worldwide: analysis of 305 cases of the European Leukemia Net registry. HemiSphere 2019; 3(Suppl. 1): 395–396.

6. TKI, tyrosine kinase inhibitor , Szakács Z, et al. PLoS ONE 15:e0243045; 

7. Abruzzese E, et al. Mediterr J Hematol Infect Dis 2014;6:e2014028

8. Abruzzese E, et al. Expert Rev Hematol 2016;9:781–91; 

9. Version 1.2023 — August 5, 2022 National Comprehensive Cancer  Network® (NCCN®).

10. Lee JO, Kim DW, Abruzzese E, Apperley J, Caldwell L, Mauro MJ. Kinetics of BCR-ABL after TKI interruption during pregnancy in CML: a multinational retrospective analysis.Blood. 2018;132(suppl 1):4263.