Các tác dụng phụ thường gặp và xử lí trong điều trị bệnh đa u tủy xương

Bệnh đa u tủy xương là gì?

Đa u tủy xương là bệnh tăng sinh ác tính tế bào dòng tương bào trong tủy xương gây nên các đặc trưng riêng của bệnh: thiếu máu, tổn thương xương, gãy xương tự nhiên, suy thận, tăng can xi máu, dễ nhiễm trùng.

Với sự ra đời của nhiều nhóm thuốc mới như nhóm ức chế proteasome, điều hòa miễn dịch, kháng thể đơn dòng và hóa trị liệu liều cao sau đó là ghép tế bào gốc tự thân đã cải thiện sự sống còn của các bệnh nhân đa u tủy xương. Bên cạnh điều trị tích cực, điều trị hỗ trợ bằng các biện pháp giảm nhẹ tại thời điểm bệnh nhân gặp tác dụng phụ hoặc độc tính cũng rất quan trọng, nhằm tối ưu chất lượng cuộc sống và hạn chế tối đa độc tính liên quan đến điều trị.

Các tác dụng phụ thường gặp và xử lí trong điều trị bệnh đa u tủy xương

Mỗi loại thuốc hóa trị có thể gây ra tác dụng phụ khác nhau, những tác dụng phụ này phụ thuộc vào loại và liều lượng thuốc được sử dụng cũng như thời gian sử dụng chúng. Trong bài này, chúng tôi tập trung vào các độc tính liên quan đến bệnh và các độc tính liên quan đến điều trị như:

• Tổn thương xương

Hình ảnh tổn thương xương trong đa u tủy xương

Đau xương và loãng xương gặp trong 80% bệnh nhân đa u tủy xương, bao gồm gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy hoặc tăng canxi máu có thể cần can thiệp phẫu thuật hoặc xạ trị.

+ Điều trị tăng canxi máu: Truyền dịch, lợi tiểu, nếu canxi máu > 11 mg/dl (2,75 mmol/l) cần phải xử trí cấp cứu: Biphosphonate (ưu tiên a.zoledronic), calcitonine (4-8 UI/kg pha NaCl 0,9% truyền TM/6-8 giờ), solumedrol (50-100mg/ngày) hoặc denosumab,  lọc máu: tăng canxi máu nặng đe doạ tính mạng, có suy thận, phù phổi..

+ Điều trị nội khoa: Lựa chọn thuốc chống hủy xương (Biphosphonate, Denosumab). Biphosphonate (panmidonate 90 mg/lần/tháng, truyền TM trong 2 giờ. Zoledronic acid: Liều 4 mg/lần/tháng, truyền TM trong 15 phút).

+ Bệnh nhân mới: Điều trị không quá 2 năm; bệnh nhân tái phát điều trị lại bisphos kết hợp điều trị bệnh tích cữ. Theo dõi chức năng thận khi điều trị kéo dài Bisphosphonate và theo dõi hoại tử xương hàm. Ngoài ra bổ sung canxi và vitamin D. Bệnh nhân đa u tủy xương nên duy trì hoạt động nhẹ nhàng càng nhiều càng tốt, vì hoạt động thể chất giúp chống sự mất xương

+ Xạ trị liều thấp

+ Phẫu thuật: Bệnh nhân đau lưng mức độ nặng do gẫy xẹp thân sống nên tạo hình thân sống bằng đổ xi măng (vertebroplasty) hoặc nong bóng đổ xi măng (kyphoplasty).

• Suy thận:

Khoảng gần 20% bệnh nhân đa u tủy có suy giảm chức năng thận. Nguyên tắc phát hiện bệnh sớm điều trị có thể hồi phục, điều trị các rối loạn đi kèm như bù dịch, điều chỉnh điện giải, lọc thận-lọc huyết tương. Điều cơ bản là dùng các thuốc an toàn với thận (bortezomib, thalidomide/alkyl hóa, corticoids), tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid, chẳng hạn như aspirin hoặc nimesulide ( vì chúng có thể gây tổn thương thận), theo dõi chức năng thận khi điều trị kéo dài Bisphosphonate.

• Thiếu máu:

Erythropoietin tái tổ hợp: Chỉ định khi Hb <100g/L, đặc biệt ở bệnh nhân có suy thận. Mục đích huyết sắc tố đạt trên 120g/L, <140g/L tránh biến chứng tắc mạch và cao HA. Liều 4.000 UI/ ngày hoặc liều 10.000UI/1 lần x 3 lần/ tuần, truyền khối hồng cầu.

• Nhiễm trùng:

Chỉ định Gammaglobulin trong nhiễm trùng nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân, truyền định kỳ trong nhiễm trùng tái diễn. Tiêm phòng vắc-xin phòng viêm phổi do cầu khuẩn, H.influenza, hòng viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP), herpes và chống nấm khi điều trị hoá chất liều cao. Khi dùng nhóm ức chế proteasome (bortezomib, carfilzomib, ixazomib và daratumumab): dự phòng herpes zoster bằng acyclovir hoặc Valacyclovir.

• Tổn thương thần kinh ngoại biên:

Là một độc tính phổ biến và có khả năng gây suy nhược trong đa u tủy xương, hay gặp hai nhóm thuốc chính PI và ImiD. Xử lý bằng cách điều chỉnh liều lượng hoặc lịch trình điều trị, bổ sung nhóm vitamin B tổng hợp, thuốc an thần kinh như gabapentin, pregabalin, amitriptyline và duloxetine, hoặc điều trị tại chỗ bằng miếng dán lidocaine hoặc capsaicin, ngoài ra có thể dùng liệu pháp Scrambler (sử dụng một thiết bị Scrambler để kích thích da bằng điện), châm cứu.  

• Huyết khối:

Huyết khối tĩnh mạch (VTE) thường gặp ở bệnh nhân đa u tủy xương, sử dụng thang điểm đánh giá  nguy cơ huyết khối (IMPEDE,  SAVED). Khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên các bệnh nhân nguy cơ cao (tăng độ nhớt máu, sử dụng nhóm thuốc ImiDs, Corticoid liều cao, hút thuốc, BMI >30, tiền sử gia đình, các  bệnh đi kèm: suy thận, tiểu  đường, nằm bất động, bệnh  tim, v.v). Liều dự phòng LMWH hoặc warfarin liều đầy đủ (INR mục tiêu 2-3) cho những bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ;  axit acetylsalicylic (ASA liều 81-325mg/ngày) cho những bệnh nhân ≤ 1 yếu tố nguy cơ. Thời gian dự phòng tối ưu bằng LMWH hoặc warfarin ít nhất là 4-6 tháng.

• Tác dụng phụ về tiêu hóa:

Đối với tiêu chảy dai dẳng và nghiêm trọng loại trừ các nguyên nhân lây nhiễm như clostridium difficile, enterovirus hoặc các yếu tố nhiễm khuẩn khác. Tiêu chảy nhẹ có thể kiểm soát bằng cách thay đổi chế độ ăn, chẳng hạn như chế độ ăn BRAT (chuối, gạo, sốt táo, và bánh mì nướng), bù nước, bù điện giải và chống nhu động như loperamid hoặc diphenoxylate/atropine. Bệnh nhân táo bón dùng thuốc làm mềm phân và có tác dụng thụt tháo như polyethylen glycol, duy trì đủ nước; tránh caffeine.

BSCKII. Nguyễn Lan Phương, TS.BS. Vũ Đức Bình, PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh

Bài viết được hỗ trợ bởi Takeda