Phương pháp điều trị Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt

Hiện có nhiều phương pháp điều trị lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. Đối với mỗi trường hợp, bác sĩ sẽ có phác đồ điều trị khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố.

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic myeloid leukemia – CML) hay còn gọi ung thư máu mạn tính dòng bạch cầu hạt, là bệnh về máu phổ biến. Bệnh chiếm khoảng 5 – 6% các bệnh về máu tại Việt Nam. Bệnh tiến triển qua 3 giai đoạn là mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp (bạch cầu cấp – lơ xê mi cấp). Ở mỗi giai đoạn, bác sĩ có thể chỉ định các phương pháp điều trị khác nhau.

Phương pháp điều trị lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt

Mục tiêu điều trị là đạt tới các mức độ đáp ứng ngày càng cao. Các đáp ứng bao gồm đáp ứng huyết học, đáp ứng tế bào di truyền và đáp ứng mức độ phân tử.

GIAI ĐOẠN MẠN TÍNH

Các phương pháp điều trị có thể được chỉ định là:

Hóa trị liệu

• Hydroxyurea: Liều 30-60mg/kg/ngày, giảm liều tùy theo số lượng bạch cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì.
• Interferon alpha

Điều trị nhắm đích

Từ cuối những năm 1990, việc phát hiện và hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt đã thúc đẩy các nhà khoa học khám phá ra chất ức chế hoạt tính tyrosine kinase, tác động trực tiếp lên gen lai BCR-ABL. 

Năm 2001, imatinib là thuốc ức chế Tyrosine kinase thế hệ đầu tiên được đưa vào sử dụng. Loại thuốc này đã giúp bệnh nhân CML đạt được đáp ứng điều trị. Tỷ lệ đáp ứng về phân tử sâu khá cao. Thời gian sống thêm toàn bộ kéo dài. Đồng thời tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc có khả năng khắc phục được. Đến nay, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã công nhận nhiều loại thuốc nhắm đích thế hệ sau để phục vụ cho việc điều trị bệnh hiệu quả hơn. Trong đó, thế hệ hai có nilotinib. Đã có thế hệ ba (Hiện chưa được phê duyệt tại Việt Nam) có hiệu quả cao đối với đột biến T315I – loại đột biến kháng lại tất cả các thuốc thế hệ 1 và 2.

– Imatinib: Protein P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao là cơ chế gây bệnh CML. Imatinib có khả năng ức chế hoạt động của P210. Qua đó, ức chế hoạt tính tyrosin kinase dẫn tới ngăn chặn sự tăng sinh các tế bào ác tính mà không ảnh hưởng tới các tế bào bình thường. 

Imatinib được FDA chấp thuận sử dụng vào tháng 5 năm 2001. Hiện tại đây là phương pháp điều trị khởi đầu chuẩn cho người bệnh CML giai đoạn mạn tính. Liều điều trị là 400mg/ngày với bệnh nhân mới chẩn đoán mắc bệnh.  

– Nilotinib trong điều trị hàng hai: Có tác dụng mạnh gấp 20-50 lần imatinib trong cơ chế BCR-ABL Tyrosine Kinase và ức chế sự tăng sinh của dòng tế bào biểu hiện BCR-ABL. Nghiên cứu cho thấy nilotinib có tác dụng chống lại 32/33 đột biến kháng imatinib. Nilotinib được chỉ định để điều trị cho người bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Ph(+) giai đoạn mạn tính và tăng tốc, bệnh nhân không dung nạp hay kháng với imatinib.  

Nilotinib được chấp thuận bởi FDA từ năm 2007 cho bệnh nhân CML không đáp ứng hoặc tái phát sau dùng imatinib. Thuốc được dùng đường uống 2 lần/ngày với liều 300mg/lần ở bệnh nhân mới phát hiện bệnh và 400mg/lần ở bệnh nhân sau kháng hoặc không dung nạp với imatinib.

Đột biến T315I của gen bcr-abl gây hiện tượng kháng đa thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase thế hệ 1 và 2. Trong trường hợp này có thể lựa chọn hàng 2 bằng ghép tế bào gốc tạo máu hoặc sử dụng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase thế hệ 3.

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài với người cho phù hợp HLA là biện pháp hiện nay cho phép điều trị đạt lui bệnh lâu dài hoặc khỏi bệnh. Phương pháp này được chỉ định khi điều trị nhắm đích không đáp ứng do kháng thuốc TKI hoặc cân nhắc cho những bệnh nhân trẻ tuổi. Tuy nhiên, cần chọn được người hiến tế bào gốc trong gia đình phù hợp về HLA. Vì vậy chỉ có khoảng 20 – 25% người bệnh có đủ khả năng để điều trị bằng phương pháp này.

Điều trị hỗ trợ 

Một số phương pháp điều trị hỗ trợ có thể được chỉ định là:

• Truyền máu trong những trường hợp thiếu máu rõ ( Hb <70g/l), hạn chế truyền ở những người bệnh có số lượng bạch cầu trên 100G/L để tránh nguy cơ tắc mạch.
• Bổ sung dịch
• Sử dụng lợi niệu cưỡng bức khi điều trị hóa chất
• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ quánh máy (hóa chất, gạn bạch cầu).

GIAI ĐOẠN CHUYỂN CẤP

Điều trị lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt chuyển cấp giống như điều trị lơ xê mi kinh cấp (đa hóa trị liệu, ghép TBG tạo máu) kết hợp với điều trị nhắm đích với imatinib liều cao (800 mg/ng) hoặc các thuốc thế hệ 2.

Tiên lượng điều trị lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt

Trước đây, giai đoạn mạn tính của lơ xê mi tủy mạn thường kéo dài 3-5 năm, rồi chuyển thành lơ xê mi cấp. Hiện nay, với việc điều trị nhắm đích bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase và ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, tiên lượng người bệnh lơ xê mi tủy mạn được cải thiện mạnh mẽ.

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót đã tiến gần đến tỷ lệ sống sót của dân số nói chung. Nhiều bệnh nhân tử vong vì các nguyên nhân không liên quan đến bệnh hơn là do bệnh CML.

BSCKII. Trần Thu Thủy

Phó trưởng khoa Điều trị hóa chất

Viện Huyết học – Truyền máu TW

Tài liệu tham khảo:

1. Phạm Quang Vinh (2013). Các bệnh tăng sinh tủy ác tính và bất thường di truyền. Bất thường di truyền tế bào và bệnh ác tính. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 94-118.

2. Đỗ Trung Phấn (2008). Phần 3: Bệnh lý tế bào gốc tạo máu. Chương 5: Hội chứng tăng sinh tủy mạn. Tế bào gốc và bệnh lý tế bào nguồn tạo máu; Chẩn đoán- Phân loại- Điều trị. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 290-335.

3. Hoffbrand AV, Moss PAH (2013). Chronic myeloid Leukemia. In Hoffbrand’s Essential Haematology. 7th Edision. John Wiley & Son Ltd., pp 156-164.

4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2017).  Clinical Practice Guidelines in oncology: Chronic Myelogenous leukemia. Version 1.2017.