Các tác dụng phụ thường gặp và xử trí trong điều trị bệnh u lympho

Hóa trị liệu độc tế bào và các liệu pháp nhắm đích, liệu pháp miễn dịch là một số phương thức chính được sử dụng trong điều trị bệnh u lympho Hodgkin và không Hodgkin. Bên cạnh kết quả điều trị đã được chứng minh qua các nghiên cứu và thực tế lâm sàng, các phương pháp điều trị này luôn đi kèm với một số tác dụng phụ và độc tính nhất định, có thể ảnh hưởng chất lượng cuộc sống cũng như hiệu quả điều trị nói chung. Bất kỳ tác dụng phụ nào, nếu đủ nghiêm trọng, có thể dẫn đến phải nhập viện cấp cứu, giảm liều hoặc thậm chí phải ngừng điều trị. Do đó, việc cập nhật các biện pháp quản lý tác dụng phụ do hóa trị liệu gây ra là hết sức cần thiết.

Việc quản lý thích hợp các tác dụng phụ do hóa trị gây ra có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống và kết quả điều trị của bệnh nhân. Các tác dụng phụ do hóa trị liệu có thể được phân loại theo một số cách, bao gồm các cơ quan bị ảnh hưởng: (1) tác dụng phụ trên cơ quan tạo máu và (2) tác dụng phụ ngoài cơ quan tạo máu.

Tác dụng phụ trên cơ quan tạo máu

Hóa trị liệu gây ra tình trạng ức chế tủy xương, dẫn đến giảm các tế bào máu sau điều trị. Điều này một phần do nhiều tác nhân hóa trị nhắm vào các tế bào tăng sinh nhanh, bao gồm cả các tế bào của cơ quan tạo máu thường xuyên được sản sinh. Vì vậy, người ta thường thấy bệnh nhân bị giảm số lượng bạch cầu, số lượng hồng cầu hoặc số lượng tiểu cầu do hậu quả của việc điều trị hóa chất. Tác dụng ức chế tủy xương là độc tính phụ thuộc liều lượng của nhiều loại thuốc diệt tế bào u lympho, đặc biệt là các tác nhân alkyl hóa.

Giảm bạch cầu

Giảm bạch cầu do hóa trị liệu được cho là nguy hiểm nhất do tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng đe dọa tính mạng. Giảm bạch cầu trung tính được xác định khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) < 1500 tế bào/μL, và giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng được xác định bằng ANC < 500 tế bào/μL. Khi bệnh nhân bị sốt liên quan đến giảm bạch cầu, cần phải nhập viện và điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch phổ rộng. Trong trường hợp nặng, nhiễm khuẩn huyết và tử vong có thể xảy ra. Giảm bạch cầu sau hóa trị là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết, tử vong và gián đoạn liệu trình hóa trị.

Nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng và sốt giảm bạch cầu liên quan với cường độ của phác đồ hóa trị. Các phác đồ hóa trị có nguy cơ cao giảm bạch cầu trung tính gồm:

• CHOP, CHOPE, DA-EPOCH, DHAP, ICE, GDP… ở bệnh nhân u lympho không Hodgkin;
• Brentuximab vedotin + AVD, BEACOPP… ở bệnh nhân u lympho Hodgkin.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nặng hoặc sốt giảm bạch cầu gồm: tuổi lớn hơn 65, có bệnh nền kèm theo (tim mạch, thận, v.v.), đã xạ trị hoặc hóa trị trước đó và bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém.

Cần đánh giá nguy cơ giảm bạch cầu trung tính ở tất cả các bệnh nhân bắt đầu hóa trị liệu để có chiến lược dự phòng bằng các yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt. Nếu nguy cơ sốt giảm bạch cầu trung tính được dự đoán > 20%, bệnh nhân nên được điều trị dự phòng bằng yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF). Nếu nguy cơ trong khoảng 10-20%, quyết định điều trị dự phòng cần xem xét đến các yếu tố khác của bệnh nhân, bao gồm tuổi và bệnh nền…

Các hướng dẫn điều trị hiện nêu rõ rằng G-CSF cũng nên được sử dụng cùng với các phác đồ hóa trị liệu có nguy cơ 10-20%, bao gồm tất cả các phác đồ có nguy cơ giảm bạch cầu mức độ trung bình. Ngoài ra, chúng ta có thể dự phòng G-CSF ở những bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu trung tính trong các chu kỳ trước (dự phòng thứ phát). Trong một số tình huống lâm sàng, bệnh nhân có thể được điều trị dự phòng bằng kháng sinh, chống nấm và kháng vi-rút.

Giảm hồng cầu

Thiếu máu do hóa trị có thể gây mệt mỏi, khó thở và ảnh hưởng đến các bệnh lý tim mạch sẵn có. Nếu thiếu máu nặng hoặc có triệu chứng, bệnh nhân sẽ được chỉ định truyền khối hồng cầu. Tuy nhiên, ngay cả khi không cần truyền máu, mệt mỏi kéo dài liên quan đến thiếu máu có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bên cạnh truyền máu, bệnh nhân có thể được dùng thuốc kích thích sinh hồng cầu (erythropoietin).

Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu do hóa trị có thể gây ra tình trạng xuất huyết, đây là tác dụng phụ liên quan đến liều lượng và một số loại hóa chất như: carboplatin, gemcitabin, cytarabin. Giảm tiểu cầu có thể dẫn đến việc giảm liều và/hoặc trì hoãn đợt điều trị hóa chất tiếp theo. Một số trường hợp giảm tiểu cầu nặng đến mức phải truyền khối tiểu cầu hoặc sử dụng các thuốc kích thích sinh tiểu cầu như romiplostim hoặc eltrombopag.

TS.BS. Vũ Đức Bình, Phó Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW tư vấn về điều trị ung thư hạch (U lympho)

Tác dụng phụ ngoài cơ quan tạo máu

Buồn nôn và nôn

Buồn nôn và nôn do hóa trị là tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và sự tuân thủ điều trị. Một số yếu tố nhất định khiến tình trạng buồn nôn và nôn dễ xảy ra hơn, bao gồm loại hóa trị và đặc điểm của bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân dùng cisplatin truyền tĩnh mạch có nguy cơ buồn nôn và nôn cao (trên 90%). Các yếu tố làm tăng nguy cơ buồn nôn và nôn sau điều trị hóa chất bao gồm bệnh nhân đã bị tình trạng này trước đó, nữ giới, tuổi trẻ. Dự phòng buồn nôn và nôn do hóa trị bao gồm thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 (ondansetron), thuốc đối kháng thụ thể NK-1 (aprepitant), glucocorticoids (dexamethasone) và olanzapine, thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai.

Những bệnh nhân lớn tuổi ít có khả năng gặp phải tình trạng này, nhưng họ có nguy cơ gia tăng độc tính liên quan đến thuốc chống nôn, vì thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 có thể kéo dài khoảng QTc trên điện tâm đồ và gây rối loạn nhịp tim, vì vậy, cần được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm.

Tiêu chảy

Tiêu chảy liên quan đến hóa trị là một tác dụng phụ có thể gặp trong điều trị u lympho, có xu hướng xảy ra tương đối sớm trong quá trình điều trị và thuyên giảm dần theo thời gian. Sinh lý bệnh của tiêu chảy do hóa trị bao gồm tổn thương biểu mô đường tiêu hóa dẫn đến tiêu chảy bài tiết, tăng nồng độ thẩm thấu trong lòng ruột dẫn đến tiêu chảy thẩm thấu hoặc thay đổi nhu động đường tiêu hóa. Nguy cơ chính của tiêu chảy là mất nước và điện giải, có thể dẫn đến tình trạng suy thận và mất cân bằng điện giải, thậm chí nhiễm khuẩn nếu có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa. Tiêu chảy do hóa trị dẫn đến giảm liều, trì hoãn hoặc thậm chí ngừng điều trị.

Một số biện pháp có hiệu quả vừa phải để xử trí tình trạng tiêu chảy do hóa trị bao gồm uống đủ nước và tuân theo chế độ ăn BRAT (chuối, cơm, nước ép táo và bánh mì). Bệnh nhân cũng có thể được dùng thuốc giảm nhu động ruột như loperamid hoặc diphenoxylate-atropine. Liệu pháp miễn dịch bằng thuốc ức chế PDL-1 như nivolumab hoặc pembrolizumab cũng có thể gây tiêu chảy do cơ chế tự miễn dịch, trong trường hợp này, có thể kết hợp điều trị corticoid.

Viêm niêm mạc (mucositis)

Viêm niêm mạc nặng có thể dẫn đến khó nuốt, suy dinh dưỡng và mất nước, có thể gây tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Các thuốc hóa trị như methotrexate và doxorubicin có thể gây ra tình trạng này. Để ngăn ngừa sự xuất hiện của viêm niêm mạc do hóa trị liệu, nên vệ sinh răng miệng kỹ càng bằng nước muối sinh lý, dung dịch chứa betadin hoặc chlorhexidin. Việc điều trị viêm niêm mạc bao gồm bù nước, giảm đau và bổ sung đầy đủ dinh dưỡng. Hiện nay, loại thuốc duy nhất được phê duyệt để điều trị tình trạng này là palifermin.

Tác dụng phụ trên hệ tim mạch

Nguy cơ xuất hiện độc tính tim mạch liên quan hóa trị ước tính sẽ tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm. Các thuốc thuộc nhóm anthracycline (doxorubicin, daunorubicin) có khả năng gây tổn thương cơ tim nếu sử dụng với liều tích lũy cao. Doxorubicin gây độc trực tiếp cho cơ tim thông qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm tổn thương oxy hóa qua trung gian gốc tự do và gây ra hiện tượng apoptosis của tế bào.

Tỷ lệ mắc suy tim cấp được ước tính là 3% – 5% với liều tích lũy 40 mg/m² và ở mức 7,5% – 26% với liều 550 mg/m². Đây là liều lượng cao hơn đáng kể so với liều 300 mg/m² thường thấy ở bệnh nhân được điều trị với 6 chu kỳ ABVD hoặc R-CHOP. Để giảm nhẹ độc tính trên tim của anthracycline, có thể sử dụng doxorubicin dạng liposome cũng như kéo dài thời gian truyền và sử dụng các thuốc bảo vệ tim như dexrazoxane.

Tổn thương thần kinh ngoại biên

Bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu là một tác dụng phụ có thể gây ra tình trạng đau mạn tính và làm suy giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Các phác đồ có chứa cisplatin, oxaliplatin và vincristin thường là thủ phạm chính. Bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị phụ thuộc vào liều lượng thuốc và có triệu chứng lâm sàng đặc trưng với tính chất đối xứng hai bên ở ngọn chi (bàn tay, bàn chân). Tổn thương chủ yếu dẫn đến các rối loạn cảm giác hơn là vận động. Những triệu chứng này có thể giảm dần theo thời gian. Ngược lại, bệnh nhân có thể bị suy giảm chức năng đáng kể, có thể bao gồm đau mạn tính và các vấn đề về cảm giác bản thể có thể dẫn đến té ngã.

Trước khi điều trị, bác sĩ cần đánh giá kỹ lưỡng xem có nên sử dụng một hóa chất có nguy cơ gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên hay không, đặc biệt ở những bệnh nhân đã mắc bệnh lý thần kinh tiềm ẩn. Xử trí tổn thương thần kinh ngoại biên bao gồm giảm liều hoặc ngừng các thuốc gây ra tình trạng này, cùng với các phương pháp điều trị hỗ trợ như tập thể dục, liệu pháp áp lạnh và châm cứu. Một số thuốc giúp kiểm soát triệu chứng đau do tổn thương thần kinh ngoại biên gồm gabapentin hoặc pregabalin liều cao, tuy nhiên cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân cao tuổi do có thể gây buồn ngủ và lú lẫn.

TS. Nguyễn Vũ Bảo Anh, TS. Vũ Đức Bình, PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh

*Bài viết được hỗ trợ bởi Takeda.